68歲的陳先生已有多年的糖尿病、高血壓、高血脂等慢性疾病，更從十年前第1次小中風(fēng)開(kāi)始，就反復(fù)有著姿態(tài)性低血壓、頭暈?zāi)垦?、手腳無(wú)力等癥狀。
至今已有3次就診送醫(yī)之中風(fēng)病史，所幸都沒(méi)有留下太嚴(yán)重的后遺癥，大致上的生活都還能自理。
但這些年一系列的檢查發(fā)現(xiàn)，陳先生的右側(cè)內(nèi)頸動(dòng)脈竟有嚴(yán)重的動(dòng)脈斑塊及高達(dá)80%的狹窄。
經(jīng)過(guò)仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估和溝通，陳先生選擇了局部麻醉進(jìn)行內(nèi)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離手術(shù)，術(shù)中無(wú)使用額外的神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備，一周后即順利出院。
腦中風(fēng)
腦中風(fēng)是個(gè)人人聞風(fēng)喪膽的重癥，當(dāng)然隨著疾病嚴(yán)重度的不同，除了致死的風(fēng)險(xiǎn)外，更重要的是有很大一部分可能致殘的風(fēng)險(xiǎn)。
以現(xiàn)今社會(huì)大眾對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)的認(rèn)知，中風(fēng)可能帶來(lái)的后遺癥跟社會(huì)成本負(fù)擔(dān)，更是讓「預(yù)防中風(fēng)」這件事成為腦血管疾病治療重要的一個(gè)核心概念跟目標(biāo)。
在所有的缺血性中風(fēng)中，大約有10～15%與頸部的大血管阻塞有關(guān)。
顱外腦血管阻塞常見(jiàn)的位置，是位在總頸動(dòng)脈跟內(nèi)頸動(dòng)脈的交界處，延伸進(jìn)近端的內(nèi)頸動(dòng)脈。
治療建議
對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生癥狀的缺血性中風(fēng)病人，若合并內(nèi)頸動(dòng)脈中重度狹窄（50～60%以上）。
除非此次中風(fēng)已經(jīng)造成大片腦梗死，或是內(nèi)頸動(dòng)脈已經(jīng)完全阻塞，外科手術(shù)或是血管內(nèi)介入性支架置放，在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)許可的情況下，對(duì)后續(xù)中風(fēng)的預(yù)防都能提供一定的幫助。
對(duì)外科手術(shù)來(lái)說(shuō)，常見(jiàn)治療的目標(biāo)是短段的血管狹窄，畢竟外科手術(shù)能夠暴露的頸部血管長(zhǎng)度有限，特別當(dāng)狹窄病灶延伸進(jìn)顱底時(shí)，或形成連續(xù)病灶時(shí)，血管內(nèi)支架置放就會(huì)是比較好的選擇。
然而，頸動(dòng)脈支架的置放，大都以經(jīng)股動(dòng)脈入路為主，支架輸送系統(tǒng)需要經(jīng)過(guò)胸主動(dòng)脈往總頸動(dòng)脈的開(kāi)口，對(duì)于某些年長(zhǎng)病人，這樣的路徑通常因?yàn)檠芾匣^(guò)程造成的斑塊或鈣化而有時(shí)無(wú)法達(dá)成，而需要外科手術(shù)直接暴露血管。
不論何種治療，除了希望能夠增加血管管徑進(jìn)而達(dá)到改善腦血流的目的外，更重要的是減少不穩(wěn)定斑塊可能掉落漂至遠(yuǎn)程顱內(nèi)血管造成阻塞的機(jī)率。
對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)來(lái)說(shuō)，手術(shù)能夠?qū)⒀軆?nèi)的垃圾（斑塊）不留一絲全部清除，自然風(fēng)險(xiǎn)降低。
對(duì)頸動(dòng)脈支架置放來(lái)說(shuō)，除了需要使用氣球擴(kuò)張術(shù)將狹窄處血管撐大以外，更重要的是需要使用支架將撐開(kāi)的斑塊「固定」在血管壁上，讓斑塊沒(méi)有機(jī)會(huì)掉落至管腔內(nèi)。
兩者還是有著根本治療機(jī)制上的差異。
對(duì)于一些術(shù)前預(yù)期平均余命較長(zhǎng)的病人，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)雖然耗時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)較久，但長(zhǎng)期的再狹窄率跟可能術(shù)中造成中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)都優(yōu)于頸動(dòng)脈支架置放。
此外，大部分此類(lèi)患者，都會(huì)需要長(zhǎng)期的抗血小板藥物預(yù)防。
而在頸動(dòng)脈支架置放的前后，雙重抗血小板藥物預(yù)防已是目前大多數(shù)專(zhuān)家建議的常規(guī)，某些患者不適合或無(wú)法忍受抗血小板藥物的副作用時(shí)，也需要考慮使用手術(shù)來(lái)治療這類(lèi)患者。
顱外大血管狹窄的治療經(jīng)過(guò)這二、三十年的演進(jìn)，對(duì)于哪些患者會(huì)因此受益已經(jīng)有了很明確的定義。
雖然大部分的患者需要的是藥物治療跟改變可調(diào)整的危險(xiǎn)因子，但少部分需要外科或血管內(nèi)介入治療的病人應(yīng)該都能經(jīng)治療后降低中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。
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